永城市醫(yī)療保障局關(guān)于嚴禁年底違規(guī)突擊使用門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬墓?/h2>
來源：永城市醫(yī)療保障局 本條熱度：3560 索引時間: 2025-11-21 09:09
年近歲末，針對個別定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店可能出現(xiàn)為清空門診統(tǒng)籌限額、門診慢性病特殊疾病限額違規(guī)集中刷卡現(xiàn)象，為防止曲解醫(yī)保門診相關(guān)政策，進一步規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，永城市醫(yī)療保障局就嚴禁年底違規(guī)突擊刷卡使用門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金的有關(guān)事項公告如下：
一、確保合規(guī)使用，門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金
居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險門診慢性病特殊疾病和門診統(tǒng)籌待遇是對參保人員本人在符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用按規(guī)定予以報銷的醫(yī)保待遇。
門診慢性病特殊疾病及門診統(tǒng)籌年度報銷限額，家庭成員不共享，是參保人在一個自然年度內(nèi)，門診就醫(yī)按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的最高支付限額，而不是每個人必須要達到的報銷標準。
二、避免違規(guī)操作，勿碰基金使用紅線
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴禁以下行為
1.以清空參保人門診統(tǒng)籌年度限額為目的，違規(guī)集中刷實體醫(yī)?？ā㈦娮俞t(yī)保碼等醫(yī)保憑證；
2.采取突擊開藥、超量供藥等方式，誘導(dǎo)參保人購買非病情必需的藥品；
3.通過有獎銷售、辦理會員卡、附贈藥品禮品或減免費用等形式，引誘參保人使用門診統(tǒng)籌醫(yī)?；?；
4.將醫(yī)保目錄外藥品、保健品、食品及生活用品串換為醫(yī)保藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等行為；
5.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、誘導(dǎo)回收倒賣醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“沖頂消費”等行為；
6.偽造隨貨同行證、偽造票據(jù)、篡改購銷記錄等行為；
7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。
（二）參保人員嚴禁以下行為
1.轉(zhuǎn)借個人醫(yī)保憑證供他人冒名使用，或冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥；
2.虛構(gòu)病情、夸大癥狀，為他人購藥或超量購買非必需藥品；
3.將醫(yī)保憑證交由定點醫(yī)藥機構(gòu)保管，由醫(yī)藥機構(gòu)通過“空刷”“套刷”等方式套取現(xiàn)金、實物等非法利益；
4.配合定點醫(yī)藥機構(gòu)以虛構(gòu)診療項目和藥品、將非醫(yī)保項目串換為醫(yī)保項目結(jié)算、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品等方式獲取非法收益；
5.通過藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”等非法利益；
6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改報告等非法利益；
7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。
三、醫(yī)保強化監(jiān)管，嚴肅追究法律責(zé)任
醫(yī)?；鸬氖褂冒踩婕皬V大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。永城市醫(yī)保局近期將結(jié)合河南省醫(yī)保局、商丘市醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查、串換藥品專項檢查，采取線上、線下相結(jié)合的方式對突擊報銷門診統(tǒng)籌、門診慢性病特殊疾病行為進行督查，重點對通過大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算增量較大、疑似存在違規(guī)集中報銷的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場稽核。經(jīng)查實違法違規(guī)違約行為，將嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定嚴肅處理，涉嫌欺詐騙保的問題線索，一律移交公安機關(guān)。
四、社會共同參與，共筑基金安全防線
全市參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員要增強法律意識和誠信意識，自覺抵制違法違規(guī)行為，共同打擊欺詐騙保。 維護基金安全是全社會共同的責(zé)任，共同守護參保群眾的“看病錢”“救命錢”。
如發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋埣皶r撥打醫(yī)保舉報電話，0370-5010060。
特此公告。
永城市醫(yī)療保障局
2025年11月18日
一、確保合規(guī)使用，門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金
居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險門診慢性病特殊疾病和門診統(tǒng)籌待遇是對參保人員本人在符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用按規(guī)定予以報銷的醫(yī)保待遇。
門診慢性病特殊疾病及門診統(tǒng)籌年度報銷限額，家庭成員不共享，是參保人在一個自然年度內(nèi)，門診就醫(yī)按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的最高支付限額，而不是每個人必須要達到的報銷標準。
二、避免違規(guī)操作，勿碰基金使用紅線
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴禁以下行為
1.以清空參保人門診統(tǒng)籌年度限額為目的，違規(guī)集中刷實體醫(yī)?？ā㈦娮俞t(yī)保碼等醫(yī)保憑證；
2.采取突擊開藥、超量供藥等方式，誘導(dǎo)參保人購買非病情必需的藥品；
3.通過有獎銷售、辦理會員卡、附贈藥品禮品或減免費用等形式，引誘參保人使用門診統(tǒng)籌醫(yī)?；?；
4.將醫(yī)保目錄外藥品、保健品、食品及生活用品串換為醫(yī)保藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等行為；
5.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、誘導(dǎo)回收倒賣醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“沖頂消費”等行為；
6.偽造隨貨同行證、偽造票據(jù)、篡改購銷記錄等行為；
7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。
（二）參保人員嚴禁以下行為
1.轉(zhuǎn)借個人醫(yī)保憑證供他人冒名使用，或冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥；
2.虛構(gòu)病情、夸大癥狀，為他人購藥或超量購買非必需藥品；
3.將醫(yī)保憑證交由定點醫(yī)藥機構(gòu)保管，由醫(yī)藥機構(gòu)通過“空刷”“套刷”等方式套取現(xiàn)金、實物等非法利益；
4.配合定點醫(yī)藥機構(gòu)以虛構(gòu)診療項目和藥品、將非醫(yī)保項目串換為醫(yī)保項目結(jié)算、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品等方式獲取非法收益；
5.通過藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”等非法利益；
6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改報告等非法利益；
7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。
三、醫(yī)保強化監(jiān)管，嚴肅追究法律責(zé)任
醫(yī)?；鸬氖褂冒踩婕皬V大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。永城市醫(yī)保局近期將結(jié)合河南省醫(yī)保局、商丘市醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查、串換藥品專項檢查，采取線上、線下相結(jié)合的方式對突擊報銷門診統(tǒng)籌、門診慢性病特殊疾病行為進行督查，重點對通過大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算增量較大、疑似存在違規(guī)集中報銷的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場稽核。經(jīng)查實違法違規(guī)違約行為，將嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定嚴肅處理，涉嫌欺詐騙保的問題線索，一律移交公安機關(guān)。
四、社會共同參與，共筑基金安全防線
全市參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員要增強法律意識和誠信意識，自覺抵制違法違規(guī)行為，共同打擊欺詐騙保。 維護基金安全是全社會共同的責(zé)任，共同守護參保群眾的“看病錢”“救命錢”。
如發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋埣皶r撥打醫(yī)保舉報電話，0370-5010060。
特此公告。
永城市醫(yī)療保障局
2025年11月18日